骨肉瘤（Osteosaroma,OS）是一种以间充质细胞或成骨前体细胞产生类骨质和未成熟骨为特征的恶性骨肿瘤[1]，多见于股骨远端、胫骨近端、股骨近端、肱骨近端等四肢长骨干骺端。OS是儿童和青少年中最常见的原发性恶性骨肿瘤,是12至18岁儿童和青少年中第三常见的癌症类型，仅次于白血病和淋巴瘤[2]。据估计，全世界OS的发病率为2-4/百万/年，它具有双峰分布，第一个高峰在15-19岁(发病率：8-11/百万/年)，第二个轻微高峰在60岁以上[3]。它的特点是异质性、化疗耐药性及其与骨微环境的相互作用。该病的发展速度快，预后较差，致残率及死亡率较高。

OS既往的标准治疗方法以手术治疗为主。手术治疗包括保肢术和根治性截肢术，局限型OS患者的5年生存率从60%到70%不等[4-8]，80%的病人在2年之内因远处转移而死亡，转移性OS患者的5年生存率仍保持在20%[9-10]。随着新辅助化疗和靶向治疗的应用，大部分报告初诊时未发现有肿瘤转移的高度恶性骨肉瘤，其长期生存率为60%-75%，低度恶性生存率在90%。但大剂量化疗会导致许多急性和慢性副作用，因此有必要确定新的治疗策略来改善OS结局和患者的预期寿命。在此篇文章中，我们基于中医理论探讨OS的新的可能的创新治疗策略。

OS病因病机极为复杂，涉及多方面因素，痰浊和瘀血是其中的重要症候要素，现代研究得出骨肉瘤的中医证型多见于肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型、和痰热互结型[11]。本文结合骨肉瘤临床证型，阐释调气散结，痰淤同治为治疗骨肉瘤气滞血瘀证的有效方法。临证在应用该治法时，也应该注重固护脾胃之气，培补先天之肾气，以期为中医临床诊治骨肉瘤提供新思路。基于“痰挟淤血，遂成窠囊”理论结合现代医学研究探讨骨肉瘤的发病机制，从中医病因病机，辨证施治，疾病特点等方面探讨骨肉瘤的中医治法,为基于痰淤理论论治骨肉瘤的中医临床治疗提供理论基础。

1.疾病由来

骨肉瘤是一种现代医学名称，在中医领域没有统一的称谓，其临床表现以疼痛、肿胀、功能障碍为主。晚期症状可出现进行性疼痛加重，甚至病理性骨折，同时伴有消瘦、贫血等恶病质。因此骨肉瘤可归属于“积聚”、“癥瘕”、“石瘤”、“骨石痈”、“肉瘤”、“石瘤”、“石疽”、“骨疽”等疾病范畴。

中医对肿瘤的治疗可以说是源远流长，自公元前16至11世纪，肿瘤这一名称就出现在甲骨文中。《五十二病方》第一次发现骨睢 (疽) 的记载并建议用白蔹等中药来治疗。《华佗神医秘传》中也有记载：“肿不变色漫肿疼痛，坚硬如石”，“骨瘤生于皮肤之上，按之如有一骨生于其中”，“石瘤亦生于皮肤之上，按之如石之坚不觉痛苦。”指出“石瘤”是一种质地较硬、高于皮肤、不觉痛苦的疾病。书中所著“骨瘤”“石瘤”是一种顽固性的病症，应属于中医所论积证范畴。《灵枢·痈疽》中有“发于膝，名曰疵痈，其状大痈，色不变，寒热，如坚石。”这样的记载。《灵枢·刺节真邪》也有“骨疽”一说。至晋朝陈延之在《小品方》中首次提出“石痈”，形容“石痈”按之坚硬如石，形状不甚清晰，无头，皮肤不红，微热，微痛，与现代肿瘤描述，边界不清晰，活动度小，与周围组织黏连有相通之处。

“肉瘤”“骨瘤”是唐朝孙思邈在其《备急千金要方》中首先提出的，并将骨瘤分为八种类型。陈士铎在《洞天奥旨·卷十一》一书中提到“石瘤”一词。明朝薛己在《外科枢要》中论述了骨瘤与肾的关系，“若伤肾气，不能荣骨而为肿着，其自骨起，按之坚硬，名曰骨瘤”。以上论著介绍了中医古籍中对骨肿瘤的临床症状，病因病机的记载。

2.“痰淤互结，遂成窠囊”概述

2.1“窠囊”含义

中医认为肿瘤发生的基本病机是正虚邪实，正虚为本，邪实为标，导致的机体气血津液运行失调，人体的生理、病理产物排泄失常，客邪留滞体内，久而成瘤。朱丹溪在论著中提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说，窠即巢，囊是用来盛放物品的袋子。朱丹溪所说的“窠囊”，是指痰浊、淤血相互胶结、积聚在体内深处的一种病症。其病机为气病日久成痰化瘀、胶结积聚于体。痰凝血瘀，胶结化毒、结成窠囊，兼具病位、病性、病势等特点。

“窠囊”理论最早可追溯至宋朝，许叔微曾提出过“湿痰、痰饮成癖囊”，朱丹溪认为痰饮兼淤血成囊癖，首提“痰挟淤血，遂成窠囊”认为“痰挟淤血”为“窠囊”形成的病因病机。并将这套理论应用于临床诊治。《丹溪心法·痰十三》云：“凡人身上中下有块者，多是痰。”“痰挟淤血，必成窠囊”八个字概括了窠囊理论的精髓，文章基于此，提出“痰挟淤血”是骨肉瘤的发病机制，窠囊生于骨，血络不通，气机阻滞，不通则痛，出现疼痛，肿胀，肢体活动受限的症状。

痰瘀同源互化是导致窠囊形成的根本原因。痰是由于脏腑功能紊乱，津液代谢失常所致，脾气虚，肾阳亏，不能运化水湿，水湿内滞，痰浊内生。《景岳全书》：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。此外，诸脏功能失调，均可使津液不能正常输布使水液代谢受阻，从而使湿气积聚成痰，凝聚于体内，阻碍气血津液的正常运行。瘀是由于血液循环不畅而产生，所以痰与瘀的关系，实质上就是津和血之关系。津血本同源，水谷之精华经过五脏六腑的输送，从中焦化生来滋养濡润全身，维持机体正常生理功能。两者互根互用，相互化生。津液失去正常输布为痰，血液循行异常为瘀。痰凝会导致瘀血，而瘀血也会加重痰滞，最终导致痰挟淤血，二者有一定的病理联系，可以互相转化，从而导致疾病的发生。因其气血、津液不能正常运转，是窠囊形成的关键。朱丹溪在《局方发挥》中提出：“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病。自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”，这是因为感受外邪、饮食不节、七情内伤等原因，首先引起了气的不正常运转，从而影响了津液、血液的代谢，从而形成了窠囊。病灶无所不至，病情缠绵，难以治疗，是窠囊的治病特点。

“痰挟淤血”，其病因较单纯的痰、瘀血难以清除，所以其治疗难度较大。临床辩证可导致多种疾病如痞证、哮喘、痫证、癥瘕等。其中癥瘕与骨肉瘤的关系最密切，林珮琴《类证治裁》中辨癥瘕：“统按前症，宜辨新久，有形无形，或痛不痛，动不动，在气在血，在胸胁，在少腹，在冲任，在肠外，在胞宫，新者易治，久者难治，痛犹通连气血，不痛则另结窠囊”,认为不痛之癥瘕为窠囊。祛痰逐瘀行气是窠囊的基本治法。对OS的中医治疗有一定的参考价值。《证治汇补》有云：“痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”。说明治疗窠囊应痰瘀同治，注重调气。

综上，窠囊的形成，是以“痰挟瘀血”为核心，是一种比较特殊的痰瘀证，在OS的论治中应与现代临床与科研结合起来。

2.2“痰淤互结”病理特点

元代著名医家朱丹溪是滋阴学派创始人，善治各种疑难杂症，对各种疾病的病因、病机、证治有着独特的理论知识和丰富的临床实践经验。朱丹溪以“气血痰郁”为辨证依据，着重探讨了痰、瘀的发病机制。其中“痰挟瘀血，遂成窠囊”之论对痰瘀证的病机、病因特点作了较全面的论述。并被历代医家不断地传承发扬。形成了较为完备的具有中医特色的理论体系。

中医把痰分为狭义之痰与广义之痰，狭义之痰指的是咳嗽之痰涎，广义之痰指的是机体津液代谢障碍而产生的一种黏稠性的病理产物。肿瘤疾病中的痰应属广义之痰的范畴，与肿瘤的发生密切相关。《丹溪心法》曰: “凡人身上中下有块者，多是痰。”痰浊与肿瘤的形成互为因果，各种原因引起的痰气交阻，痰淤互结，脉道不通，积聚内生是癥瘕积聚形成的重要机制，肿瘤的形成会对人体的血液和水分的正常代谢进一步产生影响，加重痰饮的形成。血液在多种内外因素如外伤，情志的影响下，改变了其正常循行壅塞于经脉、络脉或脏腑，或离经溢出脉道之外，停积留着形成淤，血瘀既是一种病理产物，又导致多种病证而成为病理因素。有研究显示，临床上多数肿瘤病人均有不同程度的凝血功能异常和血瘀的临床表现[12]。血液高凝状态也与恶性肿瘤的发展和复发、转移有很大的相关性，恶性肿瘤病人血液中的凝血水平显著高于正常人群。血液高凝状态是引起血栓的一个重要因素，而在恶性肿瘤病人中，血栓是导致死亡的第二大因素[13]。因此，活血化瘀法在恶性肿瘤治疗中具有重要的意义。

3.“痰挟淤血”与OS发病的相关性

从“痰挟淤血”理论出发，中医认为OS的病因病机主要是由于脾肾具不足、气血停滞。血不载气，气郁血停，久而成瘤。气病日久成痰化瘀，胶结隐匿于体内深处而成窠囊。窠囊阻滞血脉运行，顽固难化。

正气亏虚是肿瘤发病的基础，脾肾不足为OS发病之本，痰瘀是在正虚基础上的病理产物。《景岳全书》中载“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾肾不足为本，痰挟淤血为首要病机，内外因加之日久最终痰淤互结，而成窠囊。正虚血瘀贯穿肿瘤始终。在肿瘤早期就有气血亏虚、血瘀的情况，病情发展到一定程度，再加上手术、放疗、化疗等临床治疗的影响，加上病人情绪低落等，都会导致气血亏损更甚。气血凝聚于骨，外伤后，气血会从脉中溢出，而离经的气血则会在筋骨、筋膜肌肉中积聚，或者是情志郁结，肝气不畅，导致气血运行不畅，久而久之，痰挟淤血，形成肿瘤。孙教授指出在OS形成初期，痰，淤之邪方始胶结，瘤毒尚未形成，此时血瘀可使恶邪郁闭，蕴久成毒，不得化散，日久发为OS。肿瘤的形成进一步阻碍了气的生成，维持生命活动的物质消耗了，人体也就消亡了。

朱丹溪首提，“痰挟淤血，必成窠囊”八个字概括了窠囊形成的精髓，文章基于此，提出“痰挟淤血”是骨肉瘤的易发机制，临床辩证分型可分为肾阴虚型、脾肾两虚型、气滞血瘀型和痰热结聚型。并希望能从“痰挟淤血，遂成窠囊”理论为骨肉瘤临床诊疗思路提供新的指导和启发。

4.基于“痰挟淤血，必成窠囊”辨证论治OS

4.1  祛瘀必先调气，气顺则痰自消

“气为血之帅，血为气之母”，气虚、气滞都会造成血瘀，气是构成和维系生命的基础。五脏中，肺主气，维持人体一身之气的生成，升降出入和转化，脾胃为气血生化之源，肺呼吸自然清气与脾胃的水谷之气相结合，形成了人体的营卫之气。《灵枢·五味》云：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣”，肿瘤患者都或多或少存在饮食障碍，脾胃之气得不到充盈，进一步加重气虚，气虚则鼓动无力，加重血瘀的形成。孙桂芝认为“气血运行，不失其常...瘤所以生”，气血运行不循常道，是肿瘤发生的病因之一[14]。血不载气，气郁血停，久而成瘤。气病日久，成痰化瘀，胶结隐匿于体内深处。骨肉瘤的发生与虚、劳、血、痰、毒等因素有关。其中血，痰属实性病机，也是所有病性要素的首要病机。

综上，祛瘀必先调气，气顺则痰自消。调节气之升降出入，促气之五行生化，调理气血，通利脏腑，助痰消淤祛，临床上在肿瘤治疗早期，通常在活血祛瘀的基础上，附以益气之黄芪、太子参等。

4.2  培补脾肾为本，扶正祛邪为要

正虚邪实是发病的根本，尤其疾病后期正虚邪实表现尤为突出。如《外证医案》曰：“正气虚则生岩”。随着疾病的发展，正气愈弱，邪气愈盛，甚至出现恶病质等全身症状，故治疗当固本以助气化，补脾益肾兼祛邪化瘀。骨肿瘤的临床表现多为全身或全身的骨头顽固疼痛，患者的皮肤不红、触之不热或微温、多伴有乏力、气短、畏寒怕冷等，这与人体阳气虚弱有关。肾阳是全身阳气的基础，肾主骨，如果肾阳不足，气血生成则不足，就会导致脉道空虚，血流停滞。阳虚不能气化，水液蒸腾功能异常，积聚成痰；经脉不畅，血液淤积。此外，肾主骨，阳气不足，外邪和毒素便会趁虚而入，滞留于骨，与痰、瘀互结，日积月累，形成块状。肾虚脾弱，骨不得养，孙教授认为，骨肉瘤最重要的是补益脾肾。药物要以温和的力量来调理，太过霸道，容易伤身，要考虑到骨肉瘤的特殊情况。方剂以四君子汤、六味地黄丸、四君子汤、党参、太子参、黄芪、防风、断邪入里之路；补气益气汤、八珍汤等是调补气血类的代表方剂，调补肝肾的药物有调元肾气丸、六味地黄丸、地黄饮子、左归丸、补中益气汤等。中医对骨瘤的治疗，不仅但要注重局部，更注重注重全局，其关键在于调动人体的正气，调节人体机能来对抗肿瘤。辨证论治，以治其根本[15]。

扶正祛邪是治疗的关键，主要治则为温阳补血，化痰通瘀解毒。治病必求于本，根据骨肿瘤正虚邪实的病机特点，治疗上应采用扶正祛邪的治疗方法，扶正以助阳补血为主，祛邪以化痰通络，解毒化瘀为主，代表方剂为阳和汤加减。方中重用熟地黄养血补精；鹿角胶为血肉有情之品，能益精填髓，补中益气，强筋壮骨；桂枝温通经脉，助阳化气；麻黄散寒通滞、白芥子豁痰利气，消痰合用消痰调气使血脉宣通；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，全蝎、蜈蚣活血通络，药理研究证明四药均具有较强的抗肿瘤作用；补骨脂、骨碎补平补肾阳，强壮筋骨，增强骨骼抗病能力；威灵仙其性善走，温经散寒；细辛芳香走窜，温通经络；杭白芍养血敛阴，配甘草酸甘缓急共治疼痛。由于以上药物的合理配伍，临床才取得了满意的疗效。临床工作中，应根据疾病轻重缓急、邪气深浅、性质差异，选方加减化裁、灵活多样。从痰淤理论治疗OS，同时固护脾肾两脏，提高病人生活质量。    

4.3  窠囊难去，痰淤同治

窠囊属于中医的阴邪，伏邪，可以在体内潜伏数年。致病具有隐匿性、渐进性和难治性。这些致病特点使其潜伏期长，难以治愈。研究指出OS起源可能与多种基因有关[16-17]，经过漫长的潜伏期，随着年龄的增长，至青春期骨骼快速生长时发病，伴随终生，且只能对症治疗无法完全根治。这与窠囊的致病特点正相契合。何梦瑶提到窠囊乃属“正气另辟行径”，不与邪争时另结而成，因为药物不容易抵达病所，所以难治。这对我们今天临床诊疗仍有一定的借鉴。《证治汇补·卷之五·胸膈门·痞满》中提到：“痰挟痰血,结成窠囊者。宜逐瘀行气。”可作为窠囊之为病的基本治法。OS临床上常见的是虚实相兼证。中医辨证治疗以临床症状、体征、舌脉为重点，以痰瘀合治，调气散瘀为主。

朱丹溪提倡痰瘀同治，以二陈汤为“治痰要药”，用滚痰丸祛除顽痰、老痰，四物汤配伍活血化瘀药取化瘀生新之效。《丹溪心法·胁痛》指出“一身气痛及胁痛，痰挟死血”用控涎丹加桃仁泥丸治疗。《金匮钩玄》认为人的身体内外的包块都是痰、淤积聚而成。用海石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂等为药物，制成血块丸对血块有一定的疗效。除此之外，朱丹溪还根据临证经验，得出了一些化痰祛瘀的单味药。如《金匮钩玄》中提出“白术汤吞下瓦楞子，能消血块，次消痰”，“石碱一物，有痰积、有血块可用，洗涤垢腻，又消食积”。由于窠囊痰瘀积聚之邪盘踞位深，一般药物难达病所，朱丹溪用以竹沥、生姜为药，认为其可达皮里膜外，祛“皮里膜外之痰”。

朱丹溪认为“痰在肠胃间者，可下而愈。痰在经络中者，非吐不可出。吐法中就有发散之义也”，吸取了张子和的长处，运用吐下之法，以祛痰化瘀。朱丹溪临证强调“治病从本”，主张“穷其所患”。窠囊多为痰挟瘀血所致，所以主要以导痰、祛瘀、直击窠囊；痰瘀证是由于气滞所起，所以在治疗上，应以“顺气为主，分导次之”，常以陈皮、香附、木香、青皮、枳实等辛温行气药物来调气以助祛痰、气行则瘀血散[18]。

5  小结与展望

综上所述，气血津液运行失常是肿瘤疾病的主要病机之一，基于“痰挟淤血，遂成窠囊”理论，探讨了OS的发生与痰淤的密切联系，本病是因为先天禀赋不足、后天饮食不当、情志抑郁、外伤等原因，表现为脾肾具不足、气血运行不畅，气血不畅，痰凝血瘀，胶结成囊，潜伏在骨骼中，经过很长的潜伏期，在青春期或老年时发病，病程较长，难以治愈。中医辨证多从脾、肾阳虚、气滞血瘀两个方面入手，以补肾健脾、调气散结、化痰散瘀为主。但目前中医药对于骨肉瘤的研究主要集中在中药单体改变骨肉瘤细胞生物学行为展开[19]，在实际应用中，应坚持“一人一方”、“辨证论治”的基本原则，以辨证论治为原则，从“扶正固本”入手，以痰瘀为切入点，灵活运用调气散结、痰瘀同治等治法，同时不忘治本。本文在“痰挟淤血，遂成窠囊”理论基础上，在中医药理论指导下分析对痰淤理论对于 OS形成的相关性，希望能对 OS的理论及临床治疗有新的启示。