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摘要：随着我国人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病患者数量逐年递增，其中心脏瓣膜病是常见的心血管疾病之一。心脏瓣膜置换术及瓣膜成形修复术是心脏瓣膜病的主要治疗手段，可有效改善心脏瓣膜疾病患者的心脏功能。然而，心脏瓣膜术后有栓塞的危险，故术后需要口服华法林进行抗凝治疗。华法林抗凝效果受到遗传、饮食、药物、疾病以及生活习惯等因素的影响，并且需要定期监测国际标准化比值来进行药物剂量的调节。除此之外，在华法林服药期间有多项注意事项需要关注，本文就这一问题进行了全面的论述，并为瓣膜术后服用华法林的患者提供了指导意见。

正文：

随着我国人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病患者数量逐年递增，其中心脏瓣膜病是常见的心血管疾病之一，发生率约17.1%[1]。心脏瓣膜置换术及瓣膜成形修复术是心脏瓣膜病的主要治疗手段，可有效改善心脏瓣膜疾病患者的心脏功能，我国人工心脏瓣膜的使用率接近70%[2]。人工心脏瓣膜分为两种，一种由合成材料制成的人工机械瓣膜，另一种是由生物组织制成的人工生物瓣膜 。然而，心脏瓣膜手术植入的人工瓣膜以及成形环对于人体来说毕竟是个异物，容易激活凝血机制，使血液易在瓣膜及其附近发生凝固形成血栓，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死[3]。如果这些发生血栓脱落，它们就会顺着血流游走到人体的各脏器及组织。一旦它们随着血液流向脑部，堵塞脑血管，就可能瞬间引发严重的脑梗死。如果这些血栓流向肺部，则会造成肺栓塞，患者会突然出现呼吸困难，出现剧烈胸痛，产生惊恐或者濒死感。因此，术后服用抗凝药是预防血栓形成，维护瓣膜阀门功能的重要保障。

华法林通常作为瓣膜术后首选药物，它是对抗血栓形成的一把“利器”。所有人工机械瓣膜置换术后患者需终生口服华法林进行抗凝；生物瓣置换术后早期通常需要口服华法林抗凝3-6个月，当然对于生物瓣置换术后存在其他需要抗凝的因素，比如房颤，则需要终身服用华法林进行抗凝；瓣膜成形术后，通常给予华法林抗凝治疗3个月，如果存在其他需要抗凝的因素，比如房颤，则也需要终身服用华法林进行抗凝[3]。

但华法林这把“利器”是一把双刃剑，使用不当，反而会带来伤害。如果华法林的剂量不够，血液的抗凝效果就无法达到理想状态，无法阻挡血栓的形成与壮大，相反，如果华法林剂量过大，就会增加出血的风险，最严重的可发生脑出血，造成患者终身残疾甚至死亡。

因此，华法林抗凝效果的监测对于心脏瓣膜手术后的患者是至关重要的。医学上监测抗凝效果的指标为国际标准化比值( international normalized ratio，INR) ，通过口服华法林使其保持在安全范围。这是一个用于评估血液凝固能力的重要指标，临床上用于评价监测瓣膜手术的抗凝治疗效果，尤其是使用华法林的患者。对于正常人来说，INR的正常范围为0.8-1.2，瓣膜手术后医生通常要求患者服用华法林提高INR值至目标范围。医生制定每位患者的INR值的目标范围是根据瓣膜手术类型及置换瓣膜的位置决定的，并且同时也会结合评估患者的出血风险及栓塞风险而调节INR值目标范围，这需要患者术后及时与医生或者药师沟通来了解自身的INR值目标范围[4]。

心脏瓣膜术后的患者出院后需要通过监测INR值来调节华法林的用药剂量[3]，这就需要定期进行INR的监测。通过定期检测，患者能及时了解自身凝血状态。这就像为身体的凝血功能安装了一个 “监视器”，一旦 INR 值偏离正常范围，无论是过高可能引发的出血，还是过低可能导致的血栓形成，都能被尽早发现。

INR检测无需空腹，建议早晨进行。监测方法有两种，一种为去前往医院或专业的检测机构进行抽血检测，另一种可以自行购买家用凝血检测仪进行检测。值得患者注意的是，家用凝血仪需要定期采用内部或外部校正法进行仪器校正。内部校准是指按照仪器厂家说明书上提供的特定方法进行校正；外部校准通常是在同一时段比较家用凝血仪测得的INR值与医院实验室检测的INR值，当两者差异不超过±0.5认为家用凝血仪结果可靠[5]。患者可在医生指导下根据自身具体条件选择监测INR值方法，千万不要因为自己感觉身体还不错，心存侥幸，就忽视了定期检测INR值，等到身体出现明显不适时，已经错过了最佳的调整时机，给后续治疗带来了极大的困难。

华法林的抗凝效果受遗传因素的影响。因个体差异不同，所以服用的剂量也不一样，这是由遗传因素决定的，故千万不要根据其他人的用药经验来调节自身用药剂量。除此之外，华法林的抗凝效果还受饮食、药物、疾病以及生活习惯等因素[4]的影响。因此，口服华法林期间应注意这些因素对抗凝效果的影响，这也是为什么我们要定期复查凝血功能的原因。这些影响主要分为增强和减弱两个方面。

食物因素的影响[5]：大部分深色蔬菜比如菠菜、韭菜、西兰花等含有丰富的维生素K大量食用会减弱华法林的作用；如动物肝脏、绿茶、牛油果、紫菜等藻类、黄豆及豆制品等含有丰富的维生素K大量进食也会减弱华法林的作用。某些食物如芒果、葡萄柚、生姜、大蒜等可能增强华法林的作用。服用华法林期间，应尽量保持膳食结构的均衡，食物种类和彼此间的比例变化不要太大，尤其是膳食结构和比例的变化，会引起INR值的变化，导致华法林的剂量相对不足或过量。

药物因素的影响[4]：多种药物对华法林的疗效也会产生影响，在就诊时，一定要告诉医生自己正在服用华法林。各种广谱抗生素如红霉素、甲硝唑、克林霉素等，抗血小板药物如阿司匹林，抗心律失常药物如胺碘酮，均可增强华法林作用；如维生素K、巴比妥类、利福平、卡马西平等药物均可减弱华法林作用。中草药成分复杂难以确定其影响如无特殊情况，建议不用。确需使用者，定量服用3天后检查INR值，并告知您的药师或医生。

疾病因素的影响[4]：如长期腹泻或呕吐、缺氧、甲状腺功能亢进、发热以及肝肾功能不全时会影响INR值。长期吸烟与饮酒等不良生活习惯也会影响INR值。

以下为华法林用药期间注意事项：

规律服药：华法林每天服用一次，最好在每天的同一时间服药，建议晚上8点，不能随意停药或者调整剂量。如果忘记按时服药，尽量在4个小时内补服，超过4个小时，今日暂不服药，第2天继续正常的用药。为防止忘记服药，可以设置定闹钟提醒，或者家人帮忙提醒以及应用智能药盒等方法增加华法林用药的规律性。除此之外，华法林剂量调整非常精细，多数需要切割药片，可以考虑购买切药器，方便精确切分剂量。

定期监测：通过抽血监测凝血指标（INR值），以评估华法林的疗效。遵从医生或者药师指导调整用药剂量。对于刚刚出院的患者，需要出院1周内每2-3天复查1次INR,待连续3次INR结果均在目标范围内，改为5-7天复查一次INR值，待连续3次INR结果均在目标范围内，可延长至14天复查一次INR值，待连续3次INR结果均在目标范围内，以后视复查情况逐渐延长。值得提醒的是，即便的华法林服用期间INR值处于相对稳定的情况下，仍建议最长间隔监测时间不应超过1-2个月[3]。当出现INR指标不在合适范围时，应咨询医生或药师，听从其建议进行华法林剂量的调整，并且需3-5天后复查INR，以避免并发症的发生，千万不要自行调整华法林剂量。患者由于饮食变化、合并用药、处于疾病状态等影响华法林用药时，应根据实际情况决定监测频率[4]。

记录用药情况：建议将服药剂量及每次INR值结果记录在手册中，作为华法林剂量调整依据，同时方便在下次就诊时查阅。当发生特殊情况时，如合并其他疾病、饮食结构变化，以及合并药物、食物调整，也需要进行记录，方便在下次就诊时查阅。

合并药物或食物的调整需要在医生的指导下进行。在未告知您的的医生或者药师前，请不要随便开始或停止服用西药、中成药、草药、营养补充剂。同时要求戒烟限酒，因为吸烟或饮酒也会对华法林产生一定影响。为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者需要保持饮食结构的相对平衡，每天的摄入量要维持恒定的水平，不用刻意偏食或禁食某种食物。还有很多朋友喜欢喝绿茶，而且是浓茶，这也是不可取的。

抗凝过量要识别[4]：患者需要学会自我识别抗凝过量时的出血表现。出血可以表现为轻微出血和严重出血。轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、月经过多等；严重出血可表现为尿液呈现粉红色甚至红色、呕血、黑便，最严重的可发生脑出血。一旦出现上述情况，请尽快到附近医院就诊，明确是否为华法林用药过量而导致不良事件。

不随意更换药品厂家：目前华法林的两种规格（2.5mg/片与3mg/片），不同规格1片剂量并不等同，因此不建议随意更换药品规格。如果必需更换厂家，患者需要重新做凝血检查，监测INR值。

在进行任何医疗过程中，患者要主动告知医生、护士或药师等，正在服用华法林，提醒是否需要停止华法林的使用，或使用其他药物代替。尤其在手术或有创操作时需要特别注意，应向医生说明正在服用华法林[4]。在某些情况下，可能需要暂停华法林或调整华法林剂量。

怀孕和母乳喂养[5]：对于居家口服华法林的女性患者，推荐备孕期间到抗凝专科门诊评估是否适合妊娠及妊娠风险。备孕期间应加强妊娠监测，尽早发现妊娠。华法林能穿过胎盘，可能导致流产、死胎、华法林胚胎病等。目前尚无一种对母婴均最佳的抗凝方案，抗凝方案的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。如服药期间需要母乳喂养，请告知医生。

心脏瓣膜术后的华法林抗凝管理是每位患者康复之路上的重要一环。它关乎患者能否重新拥有健康的身体。这其中每一个细节都不容忽视，需要每位患者重视起来，与医生紧密配合，让心脏再次有力的跳动起来，避免悲剧的发生，抵达健康的彼岸。

[1] 任志玲,陈湘,刘珍,等.“互联网+”多元综合延续护理应用于心脏机械瓣膜置换术居家康复患者的效果观察[J].护理与康复,2022,21(12):11-14.

[2] 韩静. “互联网+居家护理”模式在服用华法林的风湿性心脏瓣膜病出院患者中的效果 [J]. 当代护士(下旬刊), 2023, 30 (01): 89-91.

[3] 中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组.心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2022,38(3):164-174.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):7682.

[5] 中国药学会医院药学专业委员会.口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版）[J].中华医学杂志,2024,104(28):2595-2612.

来源：中国医学科普网-老年健康

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