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秋水仙碱是一种生物碱，可在体内被氧化为毒性更强的二秋水仙碱，对消化道、骨髓、心肌等细胞有极强的抑制作用，常造成多器官衰竭而死亡[1]。研究表明，当一次性摄入0.5–0.8mg/kg秋水仙碱时，患者死亡率约为10%；但当急性摄入剂量超过0.8mg/kg时，死亡率可上升至100%[2, 3]。由于秋水仙碱治疗窗窄，中毒剂量与治疗剂量十分接近，时常有中毒事件发生，且目前尚无有效解毒剂。因此，对于服用超致死量秋水仙碱患者来说，治疗难度极大，死亡率极高。与之前报道不同，我院收治一例超致死量秋水仙碱中毒患者，发病早期出现典型秋水仙碱中毒表现，通过积极清除体内毒素、早期康复训练以及人文关怀，最终被救治成功，现报导如下，为临床医生收治类似患者提供参考与借鉴。

1 临床资料

患者女，25岁，于2020年8月13日，因“口服秋水仙碱22小时余”入院。患者与家人争执后，于2020年8月12日22时许服用超致死量秋水仙碱，据家属交代约80片（1mg/片），口服药物4小时后患者出现呕吐、腹泻等症状，急送附近医院急诊科行洗胃治疗，后症状好转，22小时后再次出现恶心、呕吐、腹泻等不适且症状较前加重，持续不缓解，转诊治我院急诊科，再次给予洗胃后，以“药物中毒”收治入院。起病以来，精神差，未睡眠，未进食，小便正常，大便次数增多。既往体建，入院前未提供相关心理疾病病史。入院查体：生命体征正常，神志清，精神可，心肺腹查体无异常。急诊考虑患者服毒剂量大、病情危重，立即转入监护室。

入ICU时，患者频繁出现恶心、呕吐、腹痛，心电监护提示：血压低、心率快、脉氧不能维持，立即予以气管插管接呼吸机辅助通气，大黄导泻、药用炭片吸附，留置尿管、胃肠减压，建立静脉通路，同时积极准备床旁血液净化。完成右股静脉置管后，采用PE+CRRT模式，其中PE一共3次（每次置换量3000ml），间断CRRT，一共治疗10次（共运行720小时）。同时予以静脉注射甲泼尼龙80mg tid抗炎、拮抗秋水仙碱对骨骼抑制；乌司他丁注射液90mg bid清除炎症介质，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染3g q8h，还原型谷胱甘肽联合异甘草酸镁护肝，泮托拉唑护胃、莫沙必利促进胃肠蠕动；适当补液、扩容，监测CVP，指导容量管理。

在治疗4天患者出现持续性血便，初为暗红色血性便，后逐渐变为鲜红色血性便，心电监护提示：血压低、心率加快。查体：贫血貌，眼睑、指尖苍白，心肺查体无明显异常，腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音活跃，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。急查血常规（最低值）：WBC 0.19（单位10^9/L）,PLT 6（单位10^9/L），中性粒细胞0.03（单位10^9/L），考虑三系减少、骨髓抑制，予以输血小板、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物改善凝血功能，去白悬红细胞纠正贫血，应用止血药物，并进行骨髓活检，提示：骨髓抑制。此外，治疗1月后，患者出现双上肢麻木、肢体感觉减退，肢体一过性震颤，考虑周围神经损伤，联系我院康复科，协同制定康复计划。在整个治疗过程中发现患者出现情绪激动、自杀倾向强烈，积极与患者沟通，在患者清醒状态下完善量表评分，并请心理科会诊，在心理医生指导下，患者提供其既往“重度抑郁”病史多年，并联合心理科医师制定治疗方案，患者症状改善。

2 讨论

秋水仙碱在临床应用十分广泛，是治疗急性痛风、家族性地中海热的首选药物，也是治疗心血管疾病、肝纤维化、肿瘤等相关疾病的辅助性用药[4, 5]。随着秋水仙碱在临床上应用范围逐渐扩大，人们获取秋水仙碱的机会增多，综合分析秋水仙碱中毒原因：医源性差，自行加量；食用未经处理的黄花菜（金针菜、忘忧草等）、藏红花，在体内被氧化为毒性更强的二秋水仙碱；存在心理疾病或精神压力过大自杀者，据统计后两种原因是引起中毒常见的原因[6-9]。有研究指出，当摄入剂量在0.5-0.8mg/Kg时出现机体出现毒性反应，当急性口服剂量达0.8mg/Kg（超致死量）时则致命[3]。但本例患者入院前一次性摄入秋水仙碱达1.67mg，已远超于一般致死量，病情危重，在疾病早期表现出胃肠道损伤、多器官衰竭、周围神经损伤等秋水仙碱典型的中毒症状，通过积极清除体内毒素、早期康复训练以及人文关怀，患者最终康复出院。

患者服用秋水仙碱片剂后，进入体内的毒物首先与胃肠道接触，破坏消化道黏膜屏障，使黏膜上皮水肿。洗胃能够对患者的消化道进行有效的清洗，将体内的毒素迅速排出，防止机体吸入过多的毒素，是目前治疗急性中毒的首选方法之一，主要包括清水、5%碳酸氢钠溶液。还可以利用活性炭、蒙脱石散的吸附作用以及大黄、甘露醇的导泻作用促进毒素排出。活性炭是一种细小颗粒，在其内部存在许多小孔，极大地增加了其表面积，因活性炭具有极强的吸附能力，且无刺激性，不会引发胃肠道不良反应，常作为急性中毒的一线用药，研究表明，5g活性炭可以与10mg秋水仙碱的结合率达90%以上[10]。另外，根据秋水仙碱在体内作用途径，发现其主要在空肠、回肠被吸收，通过结肠排出，因此，可利用含有大黄的中药煎剂保留灌肠——结肠透析疗法，能通腑泄浊,促进毒素从肠道途径排除，从而减少毒物吸收，将中西医完美结合，发挥最大的作用。此外，大黄可以增加肠道粘膜的血流灌注，减轻中毒对肠黏膜缺血缺氧的作用，进一步有效的清除患者肠道内的毒物存积。

值得注意的是，清除血液中毒物也是清除体内毒素一部分。根据秋水仙碱分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率以及内生肌酐清除率等选择合适的透析模式，秋水仙碱是一种小分子，分子量为399Da，但目前关于透析对秋水仙碱中毒作用众说纷纭。Schaffer等人[11]利用CRRT联合PE成功救治秋水仙碱中毒患者，并强调CRRT联合PE治疗的必要性，特别是在秋水仙碱中毒危重病例的早期，以最大限度地从从体内清除毒素。同时，Wu, J等人[12]总结出PE在一定程度上有利于秋水仙碱毒素清除，并提出早期将PE用于治疗成人或儿童大剂量秋水仙碱中毒患者的观点。此外，Ozdemir等人[3]发现秋水仙碱与血浆蛋白结合率高，表观分布容积大，建议采用PE，时机越早越好。除此以外，周江[13]通过采用“白”+“黑”（蒙脱石散+活性炭）联合CRRT疗法，成功救治1例秋水仙碱中毒患者。相反，Matthias等人指出[14]，PE并未清除中毒患者全身的秋水仙碱，分析PE失败的可能原因是秋水仙碱从血浆重新分布到组织间隔室。综上，PE和CRRT的治疗效果需要进一步的临床验证。虽然PE和CRRT都可以清除毒物，但PE能显着改善凝血功能，而CRRT可有效减轻肾脏、心脏负担、精准调控容量负荷、维持血流动力学稳定等诸多优点。因此，早期PE联合CRRT可以改善患者的预后[15]。但就此患者来说，服药4小时后在当地医院行清水洗胃，入我院后立即行大黄（30g q8h）导泻、药用炭片吸附、呋塞米利尿，并运用CRRT联合以及PE疗法，有效清除体内毒素。

分析此患者发现，服用大剂量秋水仙碱后出现明显骨髓抑制。研究指出，秋水仙碱抑制有丝分裂过程中纺锤体微管聚合，可使细胞周期阻断在有丝分裂的中期，干扰细胞内运输途径[16]，尤其在细胞分裂旺盛的骨髓等表现明显，导致三系减少，以WBC、PLT、中性粒细胞下降最为显著，WBC 0.19（单位10^9/L）,PLT 6（单位10^9/L），中性粒细胞0.03（单位10^9/L），立即予以重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、重组人促血小板生长因子，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、去白悬浮红细胞，请血液科会诊。对于女性患者，应详细询问月经周期情况，以防月经引起的血液成分丢失，该患者末次月经2020-08-05，尚不需要采取措施推迟月经。

秋水仙碱对神经肌肉的毒性作用[17]，主要是由于秋水仙碱与微管蛋白结合，干扰了微管功能，常表现为四肢麻木、乏力。Kontos等人[18]，最早报道关于秋水仙碱导致的神经肌肉病变案例，在2018年Pettersen等人[19]曾报道一例秋水仙碱中毒患者在中毒1周后出现快速进展的四肢和颈部无力等症状。针对秋水仙碱中毒引起的周围神经损害，及时停药有逆转恢复可能。但该患者中毒后出现双上肢麻木，间断乏力等症状，不排除大剂量摄入后引起毒素蓄积所致的周围神经损伤，一方面积极清除体内毒素，另一方面联系康复科医师，制定康复计划，康复目的是最大限度地提高秋水仙碱中毒后患者的功能性和独立性，并尽量减少并发症，最终，该患者好转出院。

另外，人文关怀用于秋水仙碱中毒的抢救目前尚缺乏有效证据。就本例患者来说，患者青年女性，此次与家人争执后，自杀未遂，擅自购买大剂量秋水仙碱后入院。但该患者在入院前隐瞒既往重度抑郁病史，在后续诊疗过程中，患者出现极度不配合、自杀倾向强烈，情绪极其不稳定，利用患者神志清醒时，采用医院焦虑和抑郁量表（HADS），显示患者处于抑郁状态。立即加用调节情绪药物并请心理科专家制定治疗方案。据统计，目前我国的抑郁症患者已达2 600万，是全球第二大医疗负担[20]，人文关怀疗法有助于医护人员、抑郁症患者和患者家属建立良好的治疗合作联盟，在关爱、理解、同情的基础上有效倾听，充分接纳、理解和同情患者；了解患者内心情感变化，提升认知水平和治疗依从性，降低中毒事件复发率；积极引导患者及其家属客观对待中毒事件，促进早日康复。

总之，本文报道了1例超致死量秋水仙碱中毒救治成功的病例，在无特效拮抗剂的情况下，应加强对秋水仙碱使用患者教育，一旦中毒，尽可能采用中毒抢救——监护——康复训练——心理指导一体化治疗模式，如服用剂量过大或就诊时间过晚，可采用PE联合CRRT加强对患者体内毒素清除作用，同时注意对重要脏器的保护支持作用，尤其在疾病早期表现出消化道损伤、周围神经损伤患者，应尽早清除胃肠毒素，并联合康复、心理治疗，可在一定程度上改善患者预后。

来源：中国医学科普网-学术研究

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