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复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)是一种以自主神经和炎症变化为特征的区域分布性疼痛综合征，其疼痛的程度或持续时间与原发疾病所导致的疼痛不成比例，并伴随感觉异常、运动障碍以及皮肤、营养改变[1]。该病发病率为0.005%～0.020%，发病率低，诊治比较困难[2]。根据国际疼痛研究会(International Association for the Study of Pain,IASP)将CRPS分为Ⅰ型和Ⅱ型，I型-交感神经营养不良，CRPS被分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型包括反射性交感神经营养不良症及类似病症，没有神经损伤；而Ⅱ型疼痛伴有神经损害[3]，本个案是属于Ⅱ型。CRPS不仅给患者带来疼痛，还造成了运动功能失常及心理方面疾病，生活质量下降[4]。脊髓电刺激术(spinal cord stimulation,SCS)是目前公认的治疗CRPS的一种有效的方式，安全性也相对较高，一般发生感染率为2.4%~3.1%，如果未及时发现感染，可能发生严重的并发症脑膜炎，硬膜外脓肿，椎体骨髓炎，甚至感染性休克[5]。SCS术后致脓毒血性休克鲜有报道，缺乏相关护理经验。我科于2022年7月由我院脊柱外科转入了1例CRPS有多种基础疾病的老年患者，疼痛难忍，严重影响睡眠，生活质量水平下降，入院后经全面评估予SCS后，疼痛得到控制但是出现术后伤口深度感染最终致脓毒性休克，经过重症医学科抢救及疼痛科进行后续的治疗，同时护理团队运用了Rodgers演化概念分析法中的反思的评判性护理思维模式(critical thinking)和多学科综合治疗模式(multidisciplinary team,MDT)对患者进行了护理，出院前患者疼痛完全缓解，炎症得到控制，伤口基本愈合，生活质量得到提高，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，75岁，体重75kg, BMI指数：25.7kg/m2，于2022年6月20日行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，术后症状无明显缓解。于2022年7月4日因“腰背部疼痛及右下肢疼痛并活动受限2天”入住我院脊柱外科。患者有2型糖尿病史，高血压病史20年，平时服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制良好，长期使用糖皮质激素史，原因不详。入院诊断腰间盘突出症，腰椎MRI平扫(椎体) 显示，腰2/3-3/4椎间盘膨出；腰4/5椎间盘膨出并突出（右椎间孔型）；腰5/骶1椎间盘膨出并突 出（旁中央型）。于2022年7月12日行腰4骶1tilf术，术后第2日患者诉双下肢疼痛、乏力，血常规+CRP:WBC 13.3*109/L，CRP 22.83mg/L，白蛋白（ALB） 35.2g/L，予以抗炎、止痛、补充蛋白等对症治疗后指标均正常。因患者术后仍有双下肢疼痛，右侧为著，翻身、下床时明显加重，不能正常行走，睡眠差，严重影响生活质量，经我科会诊后考虑CRPS，于2022年07月29转入疼痛科，专科体查：双侧腰骶肌痉挛。脊柱多处棘突间隙及椎旁压痛、叩击痛明显，向右下肢放射；右坐骨神经出口压痛（+）；右下肢直腿抬高试验50°（+），右跟腱反射减弱，疼痛评分9分。2022年8月1日行短时程脊髓电刺激植入+测试术，经治疗左下肢疼痛完全缓解，右下肢疼痛减轻，但是术后第7天伤口出现脓液，拔除电极，第9天并发展为脓毒性休克，转重症医学科行进一步治疗。转科期间予抗炎、补液、升压及气管插管接呼吸机辅助通气、CRRT等抢救治疗，椎旁脓肿培养提示鲍曼不动杆菌，予利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦抗炎及切开引流对症处理。经治疗，患者炎症指标逐渐下降，休克逐渐纠正，呼吸功能逐渐正常后于8月22日再次转入疼痛科。转入时患者意识清楚，可简单交流，生命体征指标平稳，持有胃管，无法配合进行体查，转入后继续予抗感染，伤口护理，营养支持，止痛，抗凝及置于单独病房隔离等相关对症治疗及邀请多学科会诊，采取综合手段治疗，患者病情好转后出院。

2 护理

2.1 围手术期护理

2.1.1 进行全面的护理评估，预防和避免感染

全面的护理评估是避免或减少术后感染及发生其它严重并发症的关键环节之一。该患者高龄，有多种基础疾病且长期使用激素，为了保证手术安全，医护人员一起头脑风暴讨论术前、术中及术后可能导致感染的因素及搜索中国知网、万方、Pubmed、Bmjopen等网站查阅了关于脊髓电刺激术的相关文献资料。脊髓术后伤口感染(surgical site infection)高危因素有糖尿病、抽烟、肥胖、既往手术史、植入物、激素、尿路感染、脑脊液漏、硬膜损伤等[9]。评估SCS感染危险因素的研究仅限于观察性研究和小量回顾性队列研究[4]，可能与上述因素有关，具体原因有待进一步观察。护理人员严密观察生命体征，查看患者术前检查及检验指标。邀请糖尿病小组专科并将患者纳入系统管理，每日监测血糖四次，指导高蛋白低盐低脂饮食，血糖血压控制基本在正常范围。患者长期使用激素，责班护士监督患者定时服用，告知不可随意停用，如有不适，及时通知医护人员。术前患者各项指标都控制在正常范围内。

术后医护人员也一直保持着高度的警觉心，告知患者及陪护保持伤口敷料干洁，如脱落或潮湿，及时通知医护人员，班班查看伤口有无红、肿、热、痛、渗血、渗液等情况[10]。责班每两天和医生换药，严格无菌操作，第6天发现穿刺部位红，第7天换药时有少许脓液，经综合考虑，疼痛已减轻65%左右，以防感染进一步扩散，拆除电刺激，并复查血常规WBC 20.9*109/L，CRP100mg/L，请感染科会诊后使用抗生素。

2.1.2 规范化疼痛管理

2.1.2.1 正确疼痛评估

疼痛评估是实施有效疼痛管理的关键环节，全面、科学的疼痛评估不仅可以准确了解患者的疼痛状况，也是治疗疗效的的判断工具[6]。完整的疼痛评估是指护士根据病人认知水平和年龄选择简单易行合适的疼痛评估量表[7]，患者意识清楚，认知能力正常，使用数字评分法（NRS）。入科时使用了专科的入院（科）疼痛评估表，详细记录了患者疼痛诱因、部位、性质、强度、时间、有无加重或缓解因素、爆发疼痛频次、持续时间、有无伴随症状、是否影响睡眠、心情、有无使用疼痛的措施如药物、理疗、传统中医或其他措施减少疼痛，患者期望疼痛减少程度等，医护人员通过此表能很好掌握患者疼痛情况。为了方便患者评估，我们在病床床头设置了很醒目的数字疼痛评分量表。患者术前疼痛呈持续状态，NRS评分5～9分，每天出现爆发痛次数不等，翻身活动加重疼痛，严重影响睡眠心情，生活质量下降。出现爆发痛时，予弱阿片类药物曲马多注射液止痛，疼痛可以缓解30-40%，半小时后进行疼痛评估并记录在护理记录单上。行脊髓电刺激术后，术后3天每天评估疼痛三次06：00，14：00，22：00，之后每日评估。采用个体化，动态评估疼痛及选择一种疼痛评估方法，为观察病情变化及治疗做好铺垫。患者掌握自己疼痛情况,知晓使用疼痛评分表达。

2.1.2.2 维持镇痛疗效

为了维持镇痛疗效，脊髓电刺激测试期间，必须保证电刺激正常运行，调整程控仪合适的参数，教会患者可以自己调整电刺激强度大小。电极移位可能和患者肥胖、术后过度活动、以及手术医生技术水平相关[8]。控制和规避电极移位问题发生，要在术后阶段强化对患者穿刺切口的护理力度，通过术后24 h内严格限制患者的脊柱活动度，交代并指导同轴翻身，勿举手过头，改变不良睡姿，以避免电极异位，折断，脱出；班班交班询问患者电刺激有无作用于疼痛部位，检查电极有无移位造成脊髓损伤，肌力、感觉、运动有无异常性下降；查看伤口敷料有无卷边，潮湿及告知患者家属规避实施透热疗法等。脊髓电刺激术后，根据患者疼痛情况，我们和工程师及管床医生一起参与调节测试电刺激参数，了解患者疼痛缓解程度。术后第二天测试调整：开机电阻为500～900Ω，病人第一组程序用10～11+，电压2.5V，脉宽360μs，频率30Hz。另一组程序用2～3+，电压0.5V，脉宽420μs，频率30Hz，可以覆盖病人T10～S1脊神经覆盖区域，其中以T10～L4最明显。患者配有一个电刺激遥控器能很好调节电刺激强度大小。在测试期间，该患者的电极无移位，正常运行，并能根据自己疼痛情况使用遥控器调节强度，疼痛控制在3～5分。

2.2 并发症的护理

2.2.1 并发症后的评判性反思

反思性思维模式是一种辩证思维及情感活动,能够促使个体剖析自身经历,通过反省以产生更高的知识来指导未来实践[11]。医护人员再一次一起头脑风暴讨论围手术期可能疏漏因素，采取持续质量安全改进模式（FOCUS-PDCA）。护理人员也采用了评判性反思的护理思维模式。首先整体观，术前全面评估是否到位，因患者多种基础疾病的老年患者，肥胖，服用激素，低蛋白血症等，宣教是否具有有效性和针对性如饮食和药物指导。其次观察力是否敏锐，患者诉腰痛时是术后切口疼痛，原发病痛，还是伤口感染导致的疼痛？这种反思的评判思维是运用已有的知识经验, 对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理, 做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[12]。带着反思的评判性思维，我们继续患者后续的护理。术后第7天患者情绪少许烦躁，不能主诉具体原因导致，及时予生命体征监测，血压较平时略有下降，血压波动在80～114/53～64mmHg，血常规+CRP:WBC 20.1*109/L，Neut% 78.7%，Neut# 15.86*109/L,CRP 184.33mg/L，引起了护理人员的高度重视，及时汇报医生，考虑可能会进展脓毒血症休克，及早进行有效的诊断和对症治疗是降低病死率的关键所在，请感染科会诊并及时转重症医学科行进一步治疗。

2.2.2促进伤口愈合

如何促进术后导致的深部伤口感染愈合，是一个棘手的护理难题。患者予重症医学科返回，椎旁脓肿经切开引流后继续治疗护理。经讨论及查阅文献，伤口师及管床护士全面、准确评估患者各方面情况并联合医生行全身抗感染、加强营养、清创、引流、负压吸引等治疗促进创面愈合。

首先局部评估，采用伤口三角评估法评估法，患者腰部表面可见一3*3*2cm创面，探查1-12点呈一空腔，大小10*9cm,肉芽炎性改变，基底50%黄色组织，50%红色组织，渗液量饱和，渗液呈淡黄色，无异味，伤口周围皮肤浸渍明显伴红肿，伤口脓液培养提示鲍曼不动杆菌，疼痛评分3分；其次全身评估病人，因病情重，住院时间久，使用胃管予流质饮食，血红蛋白81 g/L，中度贫血。

经评估后考虑综合治疗并配合局部伤口处理。医生，伤口小组，营养师，康复治疗师及中医科专科护士共同参与，采取对应措施。首先医生根据炎症指标及伤口分泌物提示结果予舒普深、利奈唑胺抗感染。其次予营养支持。为了维护营养平衡，营养师总方案提出患者目标能量需要量为1500～1800kcal,蛋白质需要量为60-85g，中医科专科护士：健脾养胃方：白术15克，山药10克，谷芽5克，陈皮1克煲汤或煎水均通过鼻饲管进行，同时检测血糖，血糖基本控制在正常范围，记录24小时出入量，出入量基本平衡。留置胃管期间一日4餐，每餐营养泵匀速泵，400ml/餐 1.0kcal/ml。拔出胃管后，因吞咽功能下降，洼田饮水试验评估2级，邀请康复治疗师予每日面神经功能训练、功能性电刺激治疗、冷疗、手指点穴及推拿等。吞咽功能逐渐恢复正常，予低脂糖尿病优质蛋白饮食，同时静脉补充人血白蛋白。

伤口的处理，根据伤口情况及查阅文献，窦道外口使用碘伏消毒,内部脓肿在局麻下行切开并钝性分离，使用碘伏消毒完,再使用生理盐水清洗。由于窦道较深且容易出血,查阅相关文献并参考其消毒及清洗方法。使用自制的棉签进行消毒，棉签长15cm，镊子将顶部的棉球向棉签根部螺旋性拉长，包裹住棉棒的前1/3。伤口清洗时使用注射器接吸痰管，吸痰管距前头0.5cm剪侧孔，借助生理盐水边冲边抽，吸痰管质地较头皮针硬，放入窦道不易打折[13]。取刮勺反复对空腔老化的肉芽组织进行刮出后再次冲洗，窦道处使用充分亲水性纤维银填塞引流，每日换药，第7天采取伤口持续负压吸引。出院时窦道深度从9cm缩小到3cm，伤口分泌物培养阴性，炎症指标在正常范围内，两周后随访，伤口已经完全愈合。

2.3 恢复期的护理

2.3.1 制定个性化的心理指导及运动管理方案，提高生活质量水平（QoL）

CRPS导致运动系统功能障碍，可能还伴随有心理疾病，严重影响生活质量水平。如何提高患者生活质量水平，是一项艰巨的护理任务。该患者长期卧床，生活自理能力36分，睡眠时好时差，情绪不稳定，容易动怒，为了改善这些情况，我们制定了一系列的计划。首先采用了健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36)，更好了解患者对生活态度及期望水平。SF-36是测量主观健康相关生活质量的常用问卷，已被用于评估各种脊柱手术后的生活质量变化[14]。根据测评结果得知患者需求及状况，主要从心理和自理能力两方面行相关护理。在心理方面，我们选用了焦虑自评量表(SAS)及匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）对患者进行评分，得分15分，睡眠质量一般，经心理科会诊按医嘱予思诺思每晚5mg口服以助眠。SAS得分为72分,处于重度焦虑。焦虑和睡眠会形成恶性循环，互相影响。我们采取了时效性激励模式，它是通过把握有效的激励时机，在恰当的时机使用切实可行的激励措施鼓励患者，将患者生理、心理以及社会支持系统等方面调整至最佳状态，有利于帮助患者更加积极主动地配合治疗及护理，实现较好的康复效果[15]。

具体措施如下：1.护理人员通过与患者深入交流，对其心理状态进行全面了解，该患者因长期住院，自理能力低，老年人的自我效能感低，进行有针对性的心理疏导，鼓励患者树立管理自身疾病的信心，向其讲解CRPS，伤口感染及脓毒性休克的基本常识。2.帮助患者制定相应的康复目标，使用鼓励性语言激励患者进行自我管理，使其能积极主动配合治疗。责任护士指导患者制定渐进式运动训练，并督促坚持完成，鼓励家属积极参与患者疾病管理。康复锻炼：①床上坐位训练，一天两次，每次15分钟，锻炼三天；拉伸起坐 每天三组，每组10次，锻炼三天 ②床边站立训练每天两次，每次5分钟 锻炼三天③离床运动 陪护搀护，每天两次，每次5分钟，锻炼三天；扶墙踏步每天两次，每次5分钟，锻炼三天。渐进式康复锻炼增强了患者信心，同时提高了患者生活自理能力，增加了患者自我效能感，减少患者焦虑心理，同时也改善了睡眠。3.出院时，患者睡眠状态良好，已无焦虑情绪。我们建立了针对性的追踪及随访计划。

3 小结

复杂性区域疼痛综合征发病率较为罕见，合并术后发生脊髓电刺激感染且进展为脓毒性休克更加少见。患者术后疼痛缓解的同时发生感染，我们进行了反思及质量改进措施，意识到做好术前脊髓电刺激评估，是预防术后感染及提高止痛疗效的关键环节之一，特别是有基础疾病，多次手术且长期使用激素的老年患者，应综合评估及遵循循证医学进行护理，时刻保持着反思的评判性，预见性，整体观的临床思维模式。我们采用了多学科共同参与，促进术后脓腔愈合；针对于有运动功能障碍和心理疾病的CRPS，及时予时效性激励模式进行心理护理及制定渐进式运动方式进行指导，提高了患者生活质量。

来源：中国医学科普网-学术研究

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