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热淋为六淋证之一，且为六淋之首，表现为小便赤热，溲时灼痛，可伴有发热、腰痛拒按，病位在于膀胱和肾，与肝脾有关。其病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。属于现代西医学的泌尿系统感染，包括尿道炎、急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、急性前列腺炎以及前列腺增生肥大等。在临床上，多数起病急骤，体质壮实者以清热、利水、通淋为治法，而虚实夹杂的病例也很常见，因此应按虚实补益清利，同时掌握好标本缓急，对淋证的治疗尤其重要。

中医对疾病发展过程中不断变化的本质和现象，在某一瞬间时态上的表现，被归纳为证侯，这是一种病理学概括。辨证论治就是通过对证候的认识来指导临床实践的一种方法。在临床实践中，首要任务是对患者所患疾病进行准确诊断，并根据中医辨证论治原则进行个体化治疗。因此，病和证都有其各自的特点。只有将疾病和症状有机结合，才能显著提高临床治疗效果。早在1962年朱良春教授曾提出了这一主张，朱建华教授为朱良春之女，深得其真传，经过数十年不断探索，在临床工作上已经取得了一定的成绩，笔者不揣浅陋，热淋者以老年女性居多，由于女性的生理结构与男性有所不同，对热淋急性发作与反复迁延发作的证型转变，老师辨证、辨病相参，用药颇有区别。在此将临床上所见实例略加分析，谈一点粗浅认识。

案例1：患者赵某，女，60岁，退休。2022年11月4日初诊。主诉：小便短频、涩痛一周。患者诉近一周无明显诱因出现小便频急、短少、灼痛，肉眼无尿血，虽服多种抗菌素但疗效不佳。小腹坠胀不舒，腰酸不爽，夜寐尚可，大便调。舌红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：尿常规：白细胞3+，红细胞少量。辨证属膀胱湿热，故以凉血之品清利湿热。朱师沿用其父亲国医大师朱良春教授的“清淋合剂”[1]化裁，处方如下：生地榆30g、生槐角30g、蛇舌草30g、白槿花15g、瞿萹各15g、滑石（包煎）10g、车前子（包煎）30g、炒黄芩10g、生甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。方中“生槐角、生地榆、白槿花、白花蛇舌草”[2]四味药能直达血分，清泄热毒且善于通淋，具有类似广谱抗生素的功效，为朱良春教授“清淋合剂”的主药，在90年代抗生素未普及时，用于治疗急性泌尿道感染疗效显著。生地榆[3]性寒酸涩，故能缓能收，清热力强；生槐角味苦、寒，入肝经血分，二者配伍，能迅速缓解尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，现代药理研究二者的确具有明显的解毒、抑菌、消炎作用。滑石、扁蓄、瞿麦、车前子，均为清热利水通淋之常用品。佐以黄芩凉血泻火抗炎、通利水道。甘草缓急止痛，协调诸药，并可引经。患者诉服药3天后，尿频尿灼痛即较前明显好转，尿色转清。检查尿常规白细胞数及细菌数已趋于正常值。在现代医学中泌尿系统感染根据其部位可分为上、下泌尿系统感染，根据病原菌分为细菌、真菌感染等因素，故多以广普抗生素抗菌消炎为主，而中医辨证则以清热通淋为标，扶正调节免疫为根本，弥补了西医药对抗生素耐药及损伤肝肾功能等不足。由于女性特殊的生理结构，比较容易出现尿路感染，故临床就诊案例较多，而绝经后妇女，因体内的激素水平[4]急剧下降，机体的免疫功能相继受影响，发生比例相对更高。平时需注意多饮水，忌食辛辣，避免久坐，不憋尿，注意局部卫生，穿着棉质宽松内衣，规律生活作息，增强免疫力，以防复发。

案例2：患者王某，女性，49岁，家庭主妇，绝经一年。2022年2月20日初诊。因绝经后尿急尿痛反复一年就诊，就诊时诉小便短数、涩滞、疼痛，每月发作，面色萎黄，气短乏力，腰酸坠痛，纳食欠振，大便尚调，失眠多梦且情绪焦虑难安，面色晦暗乏泽。舌质暗红，苔薄白微腻，脉细软。其因先后多次抗菌素治疗，故其尿常规正常，尿培养阴性。患者系七七之年、经绝、尿痛反复发作，免疫功能下降，该病例属虚实夹杂淋证，用药施治时亦有证候虚实，标本缓急之分。朱师用“补中益气汤”加减，补中益气为主，清泄湿热、通淋利尿为辅，有补有泄，扶正祛邪兼施。组方：生黄芪15g、党参20g、山药20g、茯苓15g、泽泻15g、生槐角15g 、生地榆15g、白花蛇舌草20g、甘草梢5g，7剂，水煎服，日一剂，二次分服。另配琥珀末21g，每日3g加温水睡前调服。方中重用补脾益气之黄芪、党参、山药、茯苓扶正固本，辅以轻剂量之泽泻、槐角、地榆、蛇舌草清泄湿热，甘草梢是甘草的细根，其质更轻，利尿通淋而不伤阴。临床上朱师常用琥珀[5]这一味药，因其甘平和血，能安五脏，味甘入脾，质坚有镇定之功，故既安神又能散瘀止血、利水通淋，其主张用琥珀末3-5g，睡前调服，对更年期女性顽固性失眠而致免疫功能失调所引发的尿感反复发作，起到一箭双雕之功。患者服药一周后精神体力及睡眠状态有所改善，腰酸坠痛及排尿涩痛均释，但脉仍细软。朱师续以扶正固本之剂嘱其耐心调治，避免再发，患者坚持服药巩固两月停药。随访一年未发。

以上两例为热淋实证及虚实夹杂之证，六淋中血淋、石淋、气淋、膏淋均有虚实之分，而热淋虚证自古教材未引出，吾认为热淋虚证即劳淋与热淋相夹杂，劳淋病程较长，缠绵难愈，遇劳加重或诱发。尿液赤涩不甚，淋漓不已，余沥难尽，不耐劳作，与热淋虚证有所不同。然六淋除了自身区别，亦可相互转化、兼夹共存。热淋可转为血淋，热淋也可诱发石淋。《诸病源候论▪石淋候》记载：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。”湿热郁久而成石，无论在肝胆或肾膀胱，清除肝肾湿热，疏泄肝胆，使得结石和湿热能于小便共同排出体外。同一患者常可发生数种淋证并存、兼夹转化，甚或伴发消渴、水肿、癃闭等证。临床若遇尿中夹血者，可加白茅根15g、丹皮10g凉血止血；夜尿频数、失眠者，加覆盆子10g、山萸肉20g、远志10g固精缩尿、安神；刺痛舌紫黯者，加泽兰30g、赤芍20g活血化瘀，促进血液循环，有利于炎症消退。

案例3：患者李某，女性，72岁，退休。2020年8月20日初诊。排尿涩痛再发一月，就诊时尿频尿急，尿道灼热疼痛伴中断，伴见面色少华，精神萎软，腰痛隐隐，舌淡红边齿痕，苔薄白，脉细弱。追问患者既往有肾结石病史，曾行两次体外碎石术，但术后结石反复再生，甚为痛苦。该案例问诊详尽，辨证属湿热蕴结下焦，久而成石，病久耗体，存在正虚邪实。老师除运用“四金”[6]，即郁金、鸡内金、金钱草、海金沙，以清热利湿，通淋排石，理气止痛，辅以益肾固本，蕴补于通。组方：冬葵子20g、石苇30g、滑石（包煎）10g、车前子（包煎）30g、白芍15g、郁金20g、鸡内金15g、金钱草30g、海金沙（包煎）30g、鱼脑石30g、川牛膝15g、茯苓15g、甘草6g，7剂，水煎服，日一剂，二次分服。对于顽固性结石患者，朱师善用鱼脑石、川牛膝这一药对，鱼脑石[7]性味咸、寒，咸能软坚，寒能清热，湿热得除，结石则化，因其质重，使用剂量宜大，常用至30-50g；川牛膝能补能通，化瘀除湿，且引诸药下行，散肝肾瘀血，以除凝滞。而现代药理学研究，川牛膝能增加输尿管平滑肌的收缩功能，消除结石刺激而形成的瘢痕，促进愈合。患者二诊时精神体力稍有改善，无腰痛，解溲顺畅，诉排尿时有细小砂石排出。效不更方，前方石苇、滑石各减半，加黄芪15g、党参20g扶助正气，有利于病体恢复及排石通淋。三诊面色如常，已无排尿不适及腰痛。嘱患者继服药巩固，并推荐患者可食用薏苡仁、赤小豆、金钱草水煎取汁，加少量白糖代茶饮。随访其两年间病情未复发。

该例是辨证与辨病相结合较为典型的案例，正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要，至于“淋家忌补”[8]之说，是指实热之证而言，如脾虚中气下陷或肾虚下元不固者，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。朱师指出在热淋实则清热、利湿、凉血，虚证则同时兼顾补肾、养阴、化瘀，值得我们后生多加学习总结。辨证论治及整体观念是中医理论的特色，而另一个重要的指导思想辨病论治常被忽略，二者都是认识疾病的过程。辨病即是对疾病的辨析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据；辨证是对证候的辨析，以确定证候的原因、性质和病位为目的，从而根据证来确立治法，据法处方以治疗疾病。临诊中将辨证与辨病相结合，去繁就简，收效立竿见影。

中医学的核心在于辨证论治，这是其精髓所在。对于那些现代医学诊断明确的疾病，我们不能仅仅停留在西医诊断和中医辨证分型的框架上，而应该运用中医理论来分析疾病内在规律以及不同阶段的病机演变，从病机分析入手，从总体和动态的角度来把握治疗，抓住关键和主症。这就要求我们不仅要掌握好传统的理论基础，还要具备一定的临床实践能力，这样才能更好地指导临床实践。通过对证候进行全面细致的诊察和思考，医生可以使用一种凭据或术语来说明疾病性状，这种凭据或术语被称为辨证，它不仅不是症状，也不是病名。因此，辨证就是从临床实际出发，以“证”为中心，对所出现的各种复杂的病理现象及其内在联系作出正确而合理的解释，从而得出具有普遍意义的规律性认识。祖国医学理论体系的精髓在于辨证论治，它能够根据阴阳消长、邪正斗争的基本规律，提出综合的治疗措施，从而重新建立起阴阳平衡的状态，无论疾病有多么千变万化。若将西方医学的病症与中医的证候归为同等范畴，并对其进行相应的治疗，则所得结果将是微不足道的差异，甚至可能是千里之遥的谬误。所以只有通过辨证，才可使病情得到正确判断和及时治疗。此外，结合辨病和辨证的方法，可以有效避免因诊断不明而导致的用药不当问题，从而提高临床治疗效果。因此，正确地应用这一理论指导临床实践具有重要意义。近年来，中医学术界热议的焦点在于将辨病和辨证相结合，这也是中西医结合在临床实践中的具体体现。它要求我们必须掌握好疾病的本质及发展规律，这样才能做到有的放矢，收到较满意的疗效。

来源：中国医学科普网-学术研究

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