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1 现代医学对口腔溃疡概述

复发性口腔溃疡是新时代临床上比较多见的口腔黏膜病[1]。症状表现为口腔黏膜出现圆形的、孤立的或椭圆形的浅表性溃疡，溃疡面周围出现红肿伴充血，可因食用含刺激性的食物可引发疼痛，不定期复发，具有自愈性。其发病机制目前尚不明确[2]。口腔溃疡的危害主要表现在以下几个方面：（1）影响口腔功能：口腔溃疡会导致口腔黏膜受损，口腔功能受限，患者常常会出现口腔疼痛、灼热感、口干口苦、食欲不振等症状，进食困难，口气异味等[3]。（2）导致营养不良：口腔溃疡严重时，患者的进食量会减少，容易导致营养不良。（3）引发并发症：口腔溃疡长期未得到有效治疗，容易引发口腔感染、咽喉炎、扁桃体炎等并发症，严重者还可能引起消化道疾病、免疫系统疾病等。（4）影响生活质量：口腔溃疡的症状严重时，会严重影响患者的生活质量和心理健康，造成情绪低落、失眠等问题。因此，及时有效地治疗口腔溃疡对于患者的康复和健康至关重要。

2. 流行病学

口腔溃疡是一种常见的口腔疾病，全球范围内都有发病。在中国，口腔溃疡也非常常见，根据流行病学调查显示，中国口腔溃疡的患病率约为20%左右。口腔溃疡在不同地区、不同年龄段和性别之间的患病率存在一定的差异。其中，女性的患病率略高于男性，可能与女性内分泌系统的变化和生理周期有关。同时，口腔溃疡也具有明显的地域差异，南方地区的患病率相对较高，可能与气候和饮食习惯等因素有关。此外，口腔溃疡的发病与遗传、免疫系统、营养状况、精神状态等因素也有一定关系。

例如，一些遗传因素可能增加了患者的口腔溃疡风险；免疫系统的异常会导致口腔黏膜受损，从而引起口腔溃疡的发生；缺乏维生素B、维生素C等营养素也可能使口腔黏膜变得脆弱，易受损伤；情绪波动、焦虑、压力过大等也可能导致口腔溃疡的发生。因此，对于不同人群，要从不同方面预防口腔溃疡的发生。例如，注意饮食均衡、避免食用辛辣刺激食物、保持良好的口腔卫生、避免过度劳累、控制情绪等都是预防口腔溃疡的有效措施。

2. 中医的口腔溃疡定义

复发性口腔溃疡又称“复发性口疮”，由国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》将“复发性口疮”归为中医“口疮”范畴[4]中医学认为，口腔溃疡是由于人体内部的“湿热毒邪”所致的一种病症，通常在口腔黏膜表面出现一定大小的疼痛性溃疡。中医将口腔溃疡归为“口疮”范畴。其病名见于《素问·至真要 大论》道：“诸痛痒疮，皆属于心。”口者，脾之窍。肾足少 阴之脉，起于小指之下……循喉咙，夹舌本[5]。《圣济总录》论 日：“口疮者，则心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮”；《口齿类要》言及“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经 传变所致，当分别而治之”。可见该症多涉及上、中、下三焦，多见于心、脾、肾 三脏。

3. 病因病机

中医学认为口腔 溃疡可归属于“口疮”“口糜”等范畴，病因病机为情志过极、饮食嗜好、虚火上炎、素体阴虚、脾虚虚弱等导致的身体脏腑功能阴阳失调。中医学治疗口腔溃疡有其独特的魅力与优势，贯彻整体出发，辨证论治的中医理念，调节患者脏腑阴阳，从而有效缓解患者口腔溃疡的疼痛，降低复发率，提高临床疗效。崔邦胜教授对复发性口腔溃疡的病因病机概括成实与虚两类，实证多因忧思积虑、恼怒，嗜好烟酒，过食肥甘厚味，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，故发为口疮；但是临床上复发性的口疮以虚火为主，劳倦内伤，损伤脾胃，可致中焦枢纽斡旋失司，上下气机不畅，上焦之阳难以下降，下焦之阴难以上行，心火炽盛，循经上炎，发为口疮，此多为虚证，肾阴不足，虚火上炎，发为口疮也多为虚证。此思想与李杲的“阴火”思想[6]，不谋而合，此法的治疗要点在于健脾益气[7]。口腔溃疡的表现虽为火邪，然往往由于火邪发生之因不同、 阳气郁结程度有别、兼夹症状之异而使得治疗方法多样。基于“阴火论”思想，火郁而发之，升举阳气、滋阴养血，降相火等方法能使脾胃得以正常运行，阳气得以宣通布散[8]。

4. 甘露饮中主要药物的药理学分析

甘露饮中君药的熟地黄中的苷类化学成分主要包括梓醇等环烯醚萜苷类，其中梓醇是一种环烯醚萜葡萄糖苷，该化合物是熟地黄的主要成分。梓醇作为熟地黄的有效成分之一，具有抗炎、抗氧化等多种药理学活性[9]。郑晓丹等[10]采用 X 射线 2． 6GY 单次照射小鼠后，发现熟地黄能够抑制 Treg 亚群的增加，从而使 受损伤的小鼠免疫重建，提高免疫。君药枇杷叶中分离得到的多酚类成分，其母核多 是黄酮、黄烷-3-醇。植物多酚具有很高的生物活性，拥有极强的抗氧化和抑菌能力[11]。臣药天冬在现代药理学研究表明，天冬中的多糖成分具 有抗肿瘤和抑菌抗炎作用[12]。麦冬在发挥降血糖、降血脂、抗炎、抗肿瘤等作用的同时也可以改善肠道菌群多样性， 促进肠道益生菌的增殖[13]。方中的其他药物也具有抗炎、抑菌，增强免疫力等作用，为运用甘露饮治疗难愈性及复发性口腔溃疡提供了有力支持。

6验案举隅

目前，西医临床治疗本病缺乏防止其复发的有效手段，主要以缓解患者的疼痛症状，促进溃疡面的愈合为主。崔教授学贯中西医，深刻理解甘露饮药物的药理作用，并结合中医辨证论治思维，在治疗难愈性口腔溃疡积攒了丰富的经验，笔者有幸跟随崔邦胜主任医师学习，笔者有幸随崔师学习，兹分享崔师辨证治疗复发性口腔溃疡验案如下：

（1）阴虚内热型

邱某，男，40岁。2022年 9月16日初诊。

主诉：口腔溃疡反复难愈多年。

病史：患者近几月口腔溃疡反复发作，难以治愈，曾予中药西瓜霜、冰硼散等对症治疗，均效果不显，严重影响患者的日常生活及饮食。为求进一步治疗，遂至崔师处就诊。刻下症：右颊黏膜、舌体边缘多处溃疡，大小不一， 疼痛不适，伴有口苦、口干不适；潮热盗汗、神疲乏力，纳欠佳，小便色黄，便秘，夜寐一般； 舌淡红、苔黄腻，脉弦细。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（阴虚内热证）。中医治以清热养阴。 方选甘露饮加减。处方如下：

土茯苓60g  百合20g  车前子15g  天冬15g  

麦冬15g  生地黄20g  熟地黄15g  枇杷叶15g

黄芩10g  枳实10g   干石斛15g   茵陈10g

甘草10g共7剂。每日1 剂，水煎，分 2次服。

二诊（2022年 9月27日）：患者口腔溃疡创面减小，疼痛缓解，口干、口苦等症较前好转，便秘较前改善，疲乏犯困较前改善。予初诊方中加玉米须30g、桑枝10g以加强清热利湿之功继服 7 剂。 1个月后电话随访，患者口腔溃疡未见复发，精神振，诸症好转。按：《口齿类要》[14]曰：“口疮上焦实热，中焦虚寒， 下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”本案患者平素熬夜过多，伤及阳气导致素体阴虚，阴液亏耗，虚火上炎口腔致口腔溃疡，虚热内生则潮热盗汗，此为病机之本；又脾胃虚热，灼津不行，则可酿湿生热，湿热内蕴，熏蒸肝胆则口苦；热伤津液则口干；脾胃被湿浊困阻则导致脾胃运化功能失衡则致水谷不下则便秘，热移小肠则小便色黄；湿性黏滞则口腔溃疡反复发作，缠绵难愈；舌脉亦 为阴虚兼夹湿热之象。故本病以阴虚为本，湿热为标，治疗时不可滥投苦寒清热之品，以防伤阴更甚。 崔师选用甘露饮加减以清热利湿养阴。甘露饮出自《太平惠民合剂局方》，专为阴津亏虚兼夹脾胃湿热而设。该方以生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛 等大队养阴之品共用，滋养上中下三焦之阴，养阴生津之力著；又肺为水之上源，肺气清则湿热化，故加枇杷叶宣肺祛湿；茵陈、黄芩清利湿热，枳实在破气化湿，共清脾胃湿热。为进一步加强滋阴之功，崔师在原方基础上加用土茯苓60g、车前子15g加强泻火利尿之功；生甘草清热解毒、调和诸药。值得一提的是，崔师诊治该病，不仅针对患者的主证还兼治兼症，整体观念时刻牢记于心，加用百合15g，养心安神以调节患者的睡眠状况，二诊时，患者口疮好转，潮热盗汗、口干、口苦等阴虚内热之症亦减轻。则在原方基础加用玉米须、威灵仙、桑枝等清热利湿之药，崔师强调，本病为本虚标实之证，治疗需全面考虑阴虚与湿热的关系，滋阴不宜滋腻助湿，化湿亦不可燥湿太过而加重阴伤。本案方中甘润养阴，不助湿热[15]，清补合用，养阴与祛湿相辅相成，相得益彰，则诸症好转，取效甚佳。崔师认为，南方多湿气，阴虚火热之证多夹杂湿气，养阴清热的同时因重视祛湿的原则，于方中多有体现。

（2）异病同治

患者陈某，男 ，66 岁  2022年 8月21日初诊。主诉：右侧肩部疼痛活动受限并全身酸痛、反复口腔溃疡1年余。刻下：患者因1年前前无明显诱因出现右侧肩部疼痛、活动困难，同时反复出现口腔部溃疡不适，经其他门诊就诊后效果欠佳，今为寻求进一步治疗而来就诊。现症见右肩部疼痛不适，活动时加重，无恶寒发热，口干，大便秘结。面色荣润，神志清晰，表情自然，形体适中，反应灵敏，舌淡红微胖，微黄 。语声有力，未闻低微细弱、重着、嘶哑、失音、太息等，呼吸平稳，未闻及其他气味。脉弦细。西医诊断：1、肩袖损伤,2、肩周炎，慢性口腔溃疡。中医诊断：1.痹症[阴虚湿热内蕴]。中医治法：养阴清热，行气利湿。中药处方：甘露饮加减

天冬(包) 15g  麦冬(包) 15g  生地黄(包) 20g  熟地黄(包) 20g

枇杷叶(包) 15g  黄芩片(包) 10g  枳实(包) 10g  干石斛(包) 15g

茵陈(包) 10g  甘草片(包) 10g

共5剂  用法:水煎服   一次用量:400ml

二诊（2022.8.28）：服上药后症状明显好转；刻下症见：右侧肩部疼痛并口腔溃疡好转全身疼痛感消失，大便通畅，全身疼痛感消失。效不更方，继续甘露饮加强疗效。三诊（2022.9.7）右侧肩部无疼痛活动受限明显改善，全身酸痛不适消失及口腔溃疡不适症状愈合；二便调，无口干口苦不适。嘱患者加强功能锻炼；少食肥甘厚腻食物。诸症随之而愈。按本病案以右侧肩部疼痛活动受限并全身酸痛、便秘及反复口腔溃疡1年为主要表现，同时参考舌淡红，苔薄微黄 。脉弦细。等舌脉象表现，考虑为阴虚湿热内蕴证型。治疗宜以养阴清热，行气利湿治疗原则；通过辩证，方剂选甘露饮，辩证用药准确， 7剂后即病愈大半，疗效立竿见影。本病案通过辩证，符合阴虚、湿热内蕴证型，故应用本方，方证相对应，故取得良好的效果。《时方歌括》中的论述最为恰当“足阳明胃为燥土，喜润而恶燥，喜降而恶升，故以二冬、二地、石斛、甘草之润以补之；枇杷、枳壳之降以顺之。若用连、柏之苦，则增其燥；若用耆、术之补，则虑其升。即有湿热，用一味黄芩以折之，一味茵陈以渗之，足矣。盖以阳明之治，最重在养“津液”二字。此方二地、二冬等药，即猪苓汤用阿胶以育阴意也；茵陈、黄芩之折热而去湿，即猪苓汤中用滑泽之除垢意也。”本方特点：这个方子里只有黄芩一味药是苦寒清热的，说明火热不盛，而且是隐而不彰的郁火；生地凉心火之血热，泻脾胃之湿热，又能滋益肾阴；熟地补血，又能滋五脏之阴；天冬清肺生津、滋阴润燥；麦冬养阳生津、润肺清心；石斛益胃生津，滋阴清热；茵陈淡渗利湿、燥湿除热；枳壳通导腑气，运化脾胃；枇杷叶清痰化热，和胃下气；甘草清热解毒，调和药性；生地能生精血，天冬引入所生之处。熟地能补精血，麦冬引入所补之处。只要是对症，都可以按上方用量自行煎服，以七剂为宜，尤其并有口臭不适，效果不错。

7.结语

崔师以中医药辨证治疗复发性口腔溃疡。此病中医具备独特优势。医者需要不仅需要做到准确辨证，更需要做到因地制宜[16]，结合具体地域的气候环境，才能最大程度发挥中医药的功效，提高临床疗效。南方多湿热，湿性黏腻，容易恋邪，虚中夹湿[17]，使口腔溃疡反复发作，难以治愈。崔师在此基础上，精准辨证，在运用甘露饮的基础上加上清利湿热的药物，能够更好的治疗此病。崔师还强调本病的预防亦是关键，例如注意忌辛辣饮食，低盐低脂饮食，适度食用水果、蔬菜等，保持规律作息，避免熬夜，适当运动，正气存内邪不可干。

来源：中国医学科普网-学术研究

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