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膝骨关节炎又名膝关节骨性关节炎，是一种由膝关节软骨病变、骨质增生所导致的疾病，临床主要表现为关节僵硬、活动不便和疼痛难忍等[1]。其发病机制错综复杂，相互影响，已被证实与生物力学改变、炎性因子浸润、肥胖与遗传、激素水平等因素有关[2]。而KOA发展到后期会导致关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。随着临床的逐渐重视，膝骨关节炎已被列为全世界第四大致残疾病，严重威胁患者健康[3]。目前，治疗早中期 KOA以缓解疼痛为主要目标，临床上多使用非甾体抗炎药、阿片类药物来缓解KOA疼痛，但其在胃肠道、心血管安全性及药物依赖性方面存在风险[4]。中医药治疗具有疗效可靠、并发症少、费用合理等优点，是目前国内治疗 KOA 的重要手段[5]。

1.KOA的中医病名

在《灵枢·刺节 真邪》载：“虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹[6]”。《内经》中就以骨痹病称之，有“膝伸不屈”“坐而膝痛”等特点，KOA在古书记载中有许多名称，或以病因、或以症状、或病因与症状结合命名，在东汉· 张仲景的《金匮要略》中记载了“历节”病名，隋· 巢元方《诸病源候论》中描述到虚劳膝冷候，又将其称为“历节风”。宋代《圣济总录》又进一步将之称为“鹤膝风”。现代也提出膝痹之名。

2.中医病因病机

KOA的发生病因禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当等，导致素体亏虚，卫外不固;或风寒湿热，阻滞经络;或痰热内生，痰瘀互结;肝主筋，肾主骨，肝肾不足则可能引起筋骨失养；脉络不畅、筋脉瘀滞，不通则痛[7]。此外，跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与KOA发生有关。

本病的病机概而论之有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端。在一定条件下可相互影响，相互转化，引起经络痹阻，气血运行不畅，从而导致痹证的发生。其病位在膝部，与肝脾肾等脏腑关系密切。基本病机为外邪痹阻，瘀血阻滞，筋骨失养。病性有虚有实，或虚实夹杂，虚证为肝肾不足、气血亏虚，实证为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞。临床常见虚实夹杂之证[8]。病因病机特点一定程度上确定了疾病治疗上的困难。

3.中医治疗方法

3.1中药内服

随着中医药事业的发展，中医药在具体的临床用药中常结合在一起，力求达到提高综合分析和诊治病症的能力。治疗寒湿痹阻型KOA中药内服的组方用药上，历代医家对此有着的丰富经验，理法方药现如今仍具有强有力的治疗疗效，如乌头汤、蠲痹汤、独活寄生汤、桂枝芍药知母汤等，指引着我们汲取前人宝贵的临床经验，去发现属于中医文化独特的魅力，不断提高自身的理论知识与临床水平。

3.1.1乌头汤

乌头汤来源于医圣张仲景《金匮要略》，是中医治疗“痹症”的传世经方[9]。原文中指出“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”由乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草5味中药组成，具有温经祛寒止痛之功。方中乌头祛寒止痛；麻黄散寒宣痹；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气，蜂蜜调和乌头之毒。本方既止痛治标，又祛寒治本。从临床来看，乌头汤主要治疗以寒湿为主的风湿病［10］。陈俊等［11］通过探讨乌头汤治疗膝骨关节炎的作用机制，得出乌头汤起到抑制膝骨关节炎滑膜炎症作用，最终达到防治KOA目的。付长龙等［12］将60例寒湿痹阻型KOA患者进行临床研究，得出乌头汤改善膝关节功能疗效较佳。而乌头汤缓解关节疼痛途径可能是通过改善骨关节微循环瘀滞状态程度、抑制滑膜炎症、降低氧化还原反应与炎性介质表达，从而通过“治本”作用，发挥渐进性镇痛优势，这也与乌头汤在临床及基础研究中发挥镇痛消炎作用的报道相一致［13-14］。

3.1.2蠲痹汤

   蠲痹汤出自清代程国彭《医学心悟》，此方多用足太阴、厥阴之药，可祛风除湿、蠲痹止痛［15］。蠲痹汤可抑制骨性关节炎患者成纤维样滑膜细胞中白细胞介素-17和白细胞介素-1等促炎性因子的产生，并抑制基质金属蛋白酶1的表达[16]。王晓等［17］通过对照组接受关节腔玻璃酸钠，观察组接受蠲痹汤治疗，得出观察组疗效比对照组高。李丰义等［18］通过108例风寒湿痹型KOA患者，得出风寒湿痹型骨性关节炎患者采用蠲痹汤加减治疗,安全性高、疗效显著,可以改善患者的生活质量,值得推广应用。

3.1.3独活寄生汤

独活寄生汤出自《备急千金要方》，其主治肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈［19］。张庆等［20］临床研究结果表明独活寄生汤治疗KOA能有效降低炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平，缓解疼痛症状，改善行走和生活能力，不良反应少，临床疗效较好。现代研究［21-23］表明，独活寄生汤含有甾体类、香豆素类、黄酮类、多糖类等多种成分，可以抑制白介素-6、基质金属蛋白酶、肿瘤坏死因子的释放，减轻关节炎症；促进细胞周期蛋白D、细胞周期蛋白依赖性激酶4、细胞周期蛋白依赖性激酶6的表达，从而促进软骨细胞的增殖；抑制凋亡因子Bcl-2、促凋亡因子Bax的表达，抑制线粒体凋亡通路的激活，从而抑制软骨细胞的凋亡。

3.1.4防己黄芪汤

     防己黄芪汤是《金匮要略》中的经典方，药用黄芪、防己、白术、甘草、大枣、生姜。原文指出“风水，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”可知该方具有益气祛风、健脾利水的功效，常用于治疗风水或风湿，症见汗出恶风、身重浮肿、小便不利，或肢重麻木者［24］。孟魏魏等［25］等通过112例KOA患者临床研究得出，服用中药汤剂防己黄芪汤加味后患者WOMAC 评分明显低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），膝关节周径亦明显短于对照组（P＜0.05）。郭炳华等［26］通过临床研究证明防己黄芪汤能够改善膝骨关节炎患者高凝状态，抑制NF-κB信号通路的异常活化，同时明显改善患者关节症状与严重程度。

3.2中医外治

3.2.1中药熏蒸疗法

 中药熏蒸疗法《黄帝内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”,中药熏蒸疗法治疗KOA发挥散寒除湿作用，缓解关节疼痛、沉重症状。吴柯敏［27］探究中药熏蒸联合功能锻炼对老年KOA患者的影响。得出观察组血清骨保护素、骨钙素、膝关节功能评分高于对照组。张有明等［28］将82例KOA患者临床观察，观察组在接受玻璃酸钠注射液治疗基础上加用中药熏蒸治疗。观察组治疗总有效率为97.56%，高于对照组的80.49%；治疗后2组血清IL-lβ、TNF-α、MMP-3水平下降，HSS疼痛评分、HSS功能评分上升，且与对照组相比，观察组上述指标改善情况较优。

3.2.2中药封包疗法

     中药封包通过加热中药使药效挥发，热敷于患处后可直达病所，有效消除关节囊及滑膜炎症，并且能松解关节软组织粘连，恢复关节囊和关节韧带弹性，直接改善疼痛［29］。李玲玉等［30］选取72例轻型KOA患者，对照组采用盐酸氨基葡萄糖胶囊联合塞来昔布胶囊治疗，治疗组在上述基础上加用自拟中药封包外敷治疗。治疗后治疗组VAS评分低于对照组，治疗优良率高于对照组。胡万生等［31］选取100例KOA患者,观察组给予关刺配合电针及中药封包治疗，研究结果表明观察组总有效率为96.0%，高于对照组的80.0%。李冠峰等［32］通过临床研究发现中药封包可有效地缓解症状，改善关节的功能，同时操作简单，无不良反应，易于患者接受，安全性高，值得临床推广和使用。

3.2.3普通针刺疗法  

针刺疗法是通过对局部腧穴的刺激，疏通经络，激发经气，改善局部气血循环，缓解局部拘挛疼痛，调节全身脏腑功能，逐邪外出，化痰除瘀，通筋活络，以达治病防病的目的。针刺疗法包括浮针、刃针、电针、针刀、火针等。近年来，针刺疗法治疗KOA相关研究较多，以辨证取穴为要，疗效备受肯定［33］。白建等［34］通过对90例寒湿痹阻型KOA患者进行治疗，分析针刺治疗联合特定电磁波谱照射中药塌渍的临床疗效以及对血清炎症因子水平的影响，针刺塌渍治疗组临床有效率高于对照组；针刺塌渍治疗组与常规西药对照组患者VAS评分和WOMAC评分均比治疗前降低。李冠豪［35］通过50例KOA患者经研究治疗后，观察组患者治疗后的治疗效果、Lysholm膝关节功能评分情况、膝关节各项功能评分以及患者满意度均好于对照组。

3.2.4针刀治疗

针刀疗法是目前常用的治疗 KOA 的非手术疗法之一，是传统针灸针和西医手术刀的有机结合，它既可以通过针刺手法起到针刺作用，又能在体内起到切割和剥离等手术刀的作用［36］。潘强［37］将90例KOA患者分两组观察膝关节功能、股四头肌sEMG信号、炎症因子水平及临床疗效，治疗后观察组临床有效率（91.30%）较对照组（72.73%）更高（P<0.05）。何贤国［38］实施实行小针刀配合运动疗法治疗，治疗后实验组患者的 WOMAC疼痛评分为（30.5±13.1）分，明显低于对照组患者WOMAC疼痛评分（38.4±8.1）分。

总结

KOA目前尚无法根治，但对于KOA的防治方案层出不穷。中医治疗目前存在优势，中医内治法可以整体调节，可祛风散寒除湿，疏通经络，中医外治法局部针对性治疗，在缓解疼痛与恢复关节功能的同时少有不良反应发生。西药具有疗效快，服用简便等优势，但西药不良反应相对较大，尤其一些药物对胃黏膜的伤害极大，中药可弥补西药不足，在增加疗效的同时可对患者起到预防保护的作用。中西医治疗各有长短，临床上应根据患者的生存期望及严重程度而进行多样化选择，制定适合的治疗方案，两者取长补短，相辅相成，才能疗效倍增。

来源：中国医学科普网-学术研究

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